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 本刊论文 |
| 论皮肤性病科的四大基石 |
| 作者：温诏刚 时间：2016/09/27 点击：430 |
【摘要】本文通过对皮肤性病科的四大基石--真菌、病理、皮肤外科、物理治疗的论述，试图增加医院领导或医技科室以及后勤等部们对皮肤性病科的了解，以期得到他们的认可或重视，特别是对基层医院皮肤性病科的发展能够给予适当的支持，从而使我们医生能够有更好地条件服务于广大患本科疾病的患者。
【中途分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）10-0066-02
皮肤是人体最大的器官，是人体抵御疾病的第一道屏障。它占体重的16%，皮肤的面积成人1.5～2m2，新生儿约0.21m2。皮肤的生理功能：一、屏障作用，一方面保护机体内组织器官免受外界有害因素的损伤，另一方面可以防止组织内各种营养物质、电解质和水分的丧失。二、感觉作用，三、调节体温的作用，是通过由小动脉、细动脉、小静脉、细静脉和毛细血管等组成的微循环来实现的，通过调节血管的扩张和收缩来调节血容量，从而调节皮肤的散热量，以达到调节体温的作用。四、吸收作用，吸收药物--治病，吸收毒物--中毒。五、分泌和排泄作用，排汗--调节体温，排泄代谢产物--部分替代肾脏功能。
随着道德水平的下滑，环境污染的加剧，皮肤的压力也越来越大，因而皮肤病的发病率也越来越高，又由于人们生活水平的提高，对皮肤美的要求也越来越高，因而近些年来门诊患者的就诊率也在逐年增高，因此加强皮肤科的建设和发展有利于患者有利于医院。
1真菌
在公开的网络上尽管没有查到皮肤病的发病率，但经验看我们每个人在自己的一生中或轻或重或多或少都会患有皮肤病的，其中发病率最高的是变态反应性皮肤病，即皮炎湿疹类皮肤病，而需与之相鉴别的疾病应是真菌性皮肤病，它的发病率可能仅次于变态反应性皮肤病。
真菌生活力极强喜好潮湿温暖的环境、最适宜生长温度为25-26℃，在pH值3.0-10.0条件下皆可生长。虽然对高温（45℃以上）抵抗力弱，但温度在4℃以下却有很强适应力，对紫外线、放射线等也有相当的抵抗力。由此可见，真菌对生活条件要求不苛刻。故此，人们可从大气中、动植物体上、人类粪便、地板和土壤里等可培养检出致病真菌，总之，真菌生活能力极强，在自然界中几乎无处不在，所以真菌感染人类的机会自然也随之增加。
因变态反应性皮肤病的治疗与真菌性皮肤病的治疗不同，所以它们之间的鉴别诊断就显得格外重要，因为变态反应性皮肤病的治疗原则是抗过敏，而真菌性皮肤病的治疗原则则是抗真菌，在用药方面通常两者是不能同时使用的，因此它们之间的鉴别诊断就显得格外重要。而真菌方面的检查就要依赖于对真菌的镜检和培养，这方面需要专门的人才和专业设备，同时真菌的检查也是医院等级评审的必备条件。
皮肤病理
皮肤病的诊断看似简单实则不易，典型的病种屈指可数，更多的情况是病人到医院看病时病史已经很长时间了，已经通过各种治疗方法试过了，已由原发诊变成了继发疹了，这就给临床诊断造成了困难。此时就需要通过各种临床手段进行鉴别，以便去伪存真得出正确的诊断，而病理诊断就成了皮肤性病科领域中的一项重要的手段。皮肤病理不同于大病理，对基层医院来说大病理适合于全院领域，它的主要研究方向是肿瘤，区别良恶性是它的主要目标；而皮肤病病理则属于专科病理，它的研究对象更加专业化，除了研究皮肤良恶性肿瘤外几乎涵盖了皮肤性病科所有的病种。近几年来，我国在对皮肤肿瘤的研究方面也采用了较为先进进的Mohs显微外科技术，这是一种极其精细的外科手术，它可以将最常见的原发性皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌的5年生存率从93%提高到99%以上；同时这种技术保证了手术切口最小，有利于皮肤外观的整形修复，满足了患者对美观的需求。但这种手术的成功与否依赖与皮肤病病理。近年来皮肤三维CT的出现对皮肤病的诊断有了更大的帮助，三维皮肤CT是基于光学聚焦原理，利用计算机三维断层成像技术，直观实时、动态地观测皮肤病发生、发展、疗效及其皮损情况的先进检测与治疗复合型的仪器。与传统病理活检相比，它具有无创无痛、病人舒适度高以及检查迅速等优点，患者依从性高。
皮肤外科
它是皮肤科亚专科之一，是一个以皮肤病学为基础的，综合多个学科的交叉科学。主要是以外科相关技术和手段，治疗和解决皮肤疾病、修复皮肤缺损、改善皮肤质量。其范围主要包括：体表皮肤及皮下组织的肿物切除（包括各种良恶性肿瘤的切除）、皮肤附属器的外科处理和治疗、各种原因引起的皮肤缺损的修复、皮肤质量的提高和改善，如糖尿病足、褥疮、皮肤肿瘤、毛发移植、甲病的外科处理、皮脂腺及汗腺（腋臭）的外科处理、皮肤急、慢性创面、体表瘢痕等已逐步成为皮肤外科的治疗范围。近年来Mohs显微外科技术的应用，达到了最大限度地保存了正常皮肤的完整性以及美学方面的要求，同时也达到了使恶性肿瘤最理想地切除程度。
皮肤外科医师必须具有：
（1）丰富的皮肤科临床及理论基础。
（2）掌握外科的基本手术技巧和整形外科的手术技巧、微创外科的手术操作等。
（3）一定程度的应用物理知识。
（4）熟悉相当的病理学知识。【1】
设备要求：无菌手术间，手术器械。
皮肤性病物理治疗
（一）激光治疗
激光的全称为受激辐射光放大，其原理由著名物理学家爱因斯坦于1916年提出，但直到1959年ThendoreMaiman博士才研制出世界上第一台红宝石激光器。20世纪60年代以后激光用于皮肤病的治疗。近年来激光理论和技术发展迅速，随着选择性光热理论（就是指将一定波长的精确剂量的强能量对准病变皮肤组织一个特定的靶组织结构--色素基团，使得色素基团在瞬间得到一个高能量而碎裂被清除，而不损伤周围正常的组织细胞，从而达到最理想的美容治疗效果）的提出，国外相继研制出各种新型脉激光器，可有效地治疗太田痣、血管瘤等以往难以治愈的皮肤病，成为皮肤科激光治疗的里程碑。【2】原理：强激光可产生凝固、汽化或切割作用；弱激光即低功率激光对组织有生物刺激作用，可对病灶进行物理治疗，改善血液循环，消炎，止痛，促进伤口愈合等。
激光的种类和用途
1.连续激光
1.1CO2激光：主要作用碳化、汽化或切割，适用于皮肤科常见的增生物或小肿瘤，如脂溢性角化、扁平疣、尖锐湿疣、软纤维瘤、小色素痣、小血管瘤以及浅表的基底细胞癌和鳞状细胞癌等。亦可采用连续的Nd：YAG激光治疗。
1.2氦-氖激光波长为360nm，属于弱激光，主要用于理疗。
1.3氩离子激光波长主要是488nm和514.5nm的蓝色光和绿色光，这两种波长都能被血红蛋白吸收，在组织中穿透深度较小，用于治疗浅表血管瘤。
1.4掺钕钇铝石榴石激光（Nd：YAG激光），波长1064nm，可连续输出激光，用于进行凝固、汽化和切割等。
2.脉冲激光
2.1铜蒸汽激光波长578nm（黄色）和511nm（绿色）两种波长，可治疗鲜红斑痣等血管性疾病。
2.2红宝石激光波长694.3nm，为可见红光，该波长可被色素组织选择性吸收，作用深达真皮或皮下，可治疗色素性皮肤病。
2.3染料激光-1波长510nm（绿色），为黑色吸收峰对周围组织不会引起热损伤。适合于治疗雀斑、咖啡斑、脂溢性角化等浅表性色素性疾病。
2.4染料激光-2波长585nm（黄色），为血红蛋白吸收峰值之一，它可穿透表皮进入真皮，可破坏真皮毛细血管而不引起周围正常组织热损伤。用以治疗鲜红斑痣、毛细血管扩张症、酒渣鼻、蜘蛛痣等疾病。
2.5翠绿宝石激光波长755nm，是黑色素的吸收峰值，并能透射进入真皮。当光束作用于皮肤时产生的光热作用和冲击波作用局限于黑色素，对周围组织损伤很小。可治疗太田痣、伊滕痣、纹身等。
2.6半导体激光波长800nm的长脉宽半导体激光用于脱毛（美容）。
3.光动力治疗
某些表皮的恶性肿瘤，如基底细胞癌、原位癌对光敏剂，如δ-氨基戊酸（ALA）的摄取量是正常细胞的10余倍。当这些细胞摄取了ALA之后，再照射波长为630nm的氦-氖激光，此时在癌细胞内可产生单态的原子氧，当原子氧达到一定量时可将癌细胞杀死。所以ALA和氦-氖激光可治疗一些浅表的皮肤恶性肿瘤，近年来用光动力疗法治疗尖锐湿疣获得了良好的效果。
（二）微波治疗
微波治疗仪基本用途就是微波治疗和微波理疗。
1.微波治疗
原理：在微波作用下，组织内分子（尤其是水分子）产生剧烈振荡摩擦，从而迅速达到高温，使组织发生凝固坏死而达到治疗目的。用微波治疗仪治疗皮肤病灶有以下优越性：定位准确，不产生烟雾，操作简便。
适应症：基本与CO2激光治疗仪的适应症相同，但它较CO2激光治疗仪有如下的优点：不产生烟雾、止血效果好、功率大，特别适用于迟发性血管瘤、巨大尖锐湿疣、阴道内的尖锐湿疣以及宫颈糜烂等的治疗。
2.微波理疗是指将仪器产生的微波通过理疗头输出到待理疗的组织，由于微波能直接穿透到待治疗组织的内部，引起组织内的水分子、离子等高速旋转和振荡，从而产生大量热量。其基本机理就是通过提升人体局部组织的温度，使该组织内的血管扩张，继而打通毛细血管，提高血液灌注量。因此微波理疗就是通过改善血液循环，促进炎症吸收和组织细胞的新陈代谢，具有消炎、消肿、止痛和修复受损细胞功能的作用，能直接穿透人体组织深度达5-6厘米。适应症：带状疱疹、溃疡、溃烂、冻疮、加速术后伤口愈合等。
3.其他
3.1电疗
3.1.1直流电及电离子透入疗法适应症：严重手足多汗症、慢性溃疡、局限性硬皮病、皮肤硬性水肿等。
3.1.2高频电疗适应症：永久性脱毛等。
3.2光疗
3.2.1红外线治疗适应症：各种皮肤感染，如疖肿、汗腺炎、甲周炎等，另外对慢性炎症性浸润，各种慢性溃疡、静脉炎、冻疮、带状疱疹及后遗神经痛等均有良好的疗效。
3.2.2紫外线治疗和光化学疗法
适应症：银屑病、蕈样肉芽肿、异位性皮炎、光敏性皮炎、白癜风、掌跖脓疱病、手部湿疹、疖、痈、丹毒、皮肤慢性溃疡等等。
3.3光子嫩肤它是一项拥有宽光谱非介入性的光动力疗法，是利用光子嫩肤仪强脉冲光子产生的光化学作用，刺激肌肤，使真皮层胶原纤维和弹力纤维产生分子结构的化学变化，数量增加，重新排列，恢复其原有的弹性，从而达到消除皱纹和缩小毛孔的治疗效果.另外，它所产生的光热作用可增强血管功能，改善肌肤的微循环。
结语
皮肤真菌、皮肤病理、皮肤外科这三个方面对人才的要求较高，特别是皮肤病理，对医务人员的技术水平要求更高，而对设备的要求不高；而皮肤的物理治疗对医生的技术水平要求不高，但所需的各种仪器设备较多，或适当的房屋设置，但它的安全性、疗效以及经济效益还是值得考虑的。 |
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